연 4,000만 원 치매 치료비, 건강보험 적용은 언제쯤? 2026년 정책 정밀 분석
연 4,000만 원 치매 치료비, 건강보험 적용은 언제쯤? 2026년 정책 정밀 분석
치매 치료 신약의 등장은 환자와 가족들에게 '희망'의 메시지였지만, 곧이어 마주한 '비용'의 현실은 차가웠습니다.
현재 비급여 상태인 항체 치료제들이 언제쯤 건강보험 체계 안으로 들어와 실질적인 혜택을 줄 수 있을지, 정책적 흐름과 과거 사례를 바탕으로 그 시점을 예측해 보겠습니다.
1. 급여화의 가장 큰 걸림돌: '천문학적인 건강보험 재정'
정부가 선뜻 건강보험 적용을 결정하지 못하는 가장 큰 이유는 '재정 건전성'입니다.
- 막대한 대상자 수:
다른 희귀질환 치료제와 달리 치매는 환자 수가 압도적으로 많습니다. 초기 알츠하이머 환자 수만 수만 명에 달하는데, 이들에게 연간 수천만 원을 지원할 경우 건강보험 재정에 가해지는 압박은 상상을 초월합니다.
- 비용 대비 효과(ICER):
건강보험심사평가원(심평원)은 약값 대비 환자가 얻는 이득이 얼마나 큰지를 수치화하여 평가합니다. 현재의 높은 약가는 이 기준을 맞추기에 상당한 조율이 필요한 상황입니다.
2. 건강보험 적용까지의 4단계 필수 과정
신약이 출시되었다고 해서 바로 보험이 적용되지는 않습니다. 우리나라는 엄격한 '선별 등재 시스템'을 갖추고 있습니다.
| 단계 | 주요 내용 | 예상 소요 기간 |
| 1단계: 품목허가 | 식약처의 안전성 및 유효성 검증 (키썬라 진행 중) | 완료 또는 진행 중 |
| 2단계: 급여 적정성 평가 | 심평원에서 약값의 경제성 평가 수행 | 6개월 ~ 1년 |
| 3단계: 약가 협상 | 건보공단과 제약사 간의 최종 가격 밀당 | 60일 이내 |
| 4단계: 건강보험정책심의위 | 보건복지부의 최종 의결 및 공고 | 1개월 이내 |
3. 2026년 하반기 '키썬라'의 등장이 가져올 변수
2026년은 급여화 논의의 분수령이 될 전망입니다. 일라이 릴리의 '키썬라'가 국내 허가를 받게 되면 상황은 급변합니다.
- 제약사 간의 가격 경쟁:
독점이었던 레켐비와 경쟁 구도가 형성되면서, 제약사들이 건강보험 진입을 위해 스스로 약가를 낮추거나 '위험분담제(RSA)'를 제안할 가능성이 매우 높습니다.
- 위험분담제(Risk Sharing Agreement):
제약사가 일정 부분 비용을 분담하거나, 효과가 없는 환자의 약값은 환불해 주는 등의 방식으로 정부의 재정 부담을 덜어주는 제도입니다. 고가 신약의 급여화에 자주 쓰이는 카드입니다.
4. 현실적인 건강보험 적용 시점 전망: "2027년 중반~2028년 초"
과거 고가 신약(졸겐스마, 스핀라자 등)의 사례와 현재 치매 치료제의 임상 데이터 축적 속도를 고려할 때, 전문가들이 예상하는 현실적인 시나리오는 다음과 같습니다.
- 낙관적 시나리오 (2027년 상반기):
정부가 '치매 국가책임제' 강화를 위해 강력한 의지를 보이고, 제약사가 파격적인 약가 인하를 수용할 경우입니다.
- 보수적 시나리오 (2028년 이후):
한국인 대상 실사용 데이터(RWD)를 추가로 요구하거나, 재정 부담으로 인해 투여 대상을 극도로 제한(예: 특정 유전자형, 특정 연령대 등)하며 협상이 길어지는 경우입니다.
"2026년 한 해 동안은 키썬라의 허가 과정과 레켐비의 실사용 데이터가 얼마나 긍정적으로 나오느냐가 급여화 시점을 앞당기는 핵심 열쇠가 될 것입니다."
5. 급여화 전까지 환자 가족이 할 수 있는 대안은?
보험 적용 전까지는 여전히 높은 비용을 감당해야 합니다. 현재 활용 가능한 차선책을 정리해 드립니다.
- 실손의료보험 확인:
가입 시기와 약관에 따라 비급여 약제비 지원 여부가 다를 수 있습니다. 반드시 담당 설계사에게 '항체 치료제' 지원 가능 여부를 문의하세요.
- 지자체 치료비 지원사업:
앞선 포스팅에서 언급한 '정읍시' 사례처럼, 소득 기준을 폐지하거나 완화하여 치매 치료비를 지원하는 지자체가 늘고 있습니다. 거주지 보건소에 문의하세요.
- 임상시험 참여:
신약의 효능을 검증하는 임상시험에 참여할 경우, 치료비 지원과 함께 최신 약물을 투여받을 기회를 얻을 수 있습니다.
마치며
치매 치료비의 건강보험 적용은 단순히 돈의 문제가 아니라, 우리 사회가 노년의 존엄을 지키기 위해 얼마만큼의 비용을 분담할 준비가 되었는지를 묻는 과정입니다.
2026년 현재, 논의는 어느 때보다 뜨겁고 긍정적인 방향으로 흐르고 있습니다.정부의 결단과 제약사의 양보가 맞물려, 내년 이맘때쯤에는 "치매 치료비, 이제 건강보험 혜택받으세요"라는 소식을 전해드릴 수 있기를 진심으로 기원합니다.
